肝癌患者有必要做基因检测吗?

　　2020年全球最新癌症负担数据显示，中国2020年肝癌发病人数与死亡人数约占全球一半。

　　在这个精准医疗已日渐成为医学界主角的时代，作为生物遗传信息的载体，基因检测可以说是癌症精准医疗的第一步。人们熟知的肺癌、结直肠癌、乳腺癌等在使用药物之前，一般都需要先进行基因检测以明确驱动基因(对癌症的发展起到决定性作用的基因)，进而选择适合的靶向用药。

　　但在过去很长一段时间内，肝癌领域的基因检测却鲜有人问津，甚至可以说相关药物非常少，治疗无明显进展……

　　初步认识肝癌

　　肝癌分原发性肝癌和继发性肝癌。

　　原发性肝癌：

　　是指肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生癌变的恶性肿瘤。肝癌最常见类型肝细胞癌占肝癌的85%~90%。

　　继发性肝癌：

　　又称转移性肝癌，是指始于身体其他部位的癌症，然后扩散或转移至肝脏。例如胃肠道肿瘤、肺部肿瘤等，癌细胞都可以向肝脏转移继而形成继发性肝癌。

　　小知识

　　Q：为什么肝脏是常见的癌症转移器官?

　　肝脏是人体最大的腺体，血流非常丰富，同时接受肝动脉和门静脉双重供血。而消化道脏器的血流均经门静脉回流，血流也很丰富，导致胃癌、肺癌等癌细胞可以随着血液循环跑到其他器官，由此肝脏成为癌症常见的转移部位。

　　为什么很少推荐肝癌患者进行基因检测?

　　患者进行基因检测的目的是为了找到驱动基因，进而对其进行针对性的靶向用药，最终消灭肿瘤细胞。

　　以非小细胞肺癌为例，其常见的驱动基因包括EGFR、ALK、ROS1、KRAS、HER2、RET、NTRK、MET、BRAF、PIK3CA和NRAS等，每种驱动基因的突变都可能导致非小细胞肺癌的发生。而每一种驱动基因也基本都有针对性的靶向药，如针对EGFR突变的吉非替尼、埃克替尼、奥西替尼、阿法替尼等;针对ALK突变的克唑替尼、阿来替尼等。

　　但肝癌却大相径庭。

　　肝癌可用驱动基因数量少

　　肝癌突变基因具有明显的异质性，目前没有完全公认的驱动基因，仅有高频突变的驱动基因，包括TERT启动子(44%的肝癌肿瘤中存在突变)、TP53(31%)、CTNNB1(27%)和ARID1A(7%)等。目前针对以上驱动基因也没有特定有效的靶向药物，因为无法通过几个或几十个有限基因的筛查进行准确的评估与分类，靶向治疗无法取得良好的疗效，自然也没必要进行基因检测。

　　肝癌针对性的靶向用药效果差

　　肝癌靶向药物更多是针对VEGF、VEGFR等血管内皮生长因子的抗血管生成类药物，属多靶点靶向药，并无明确的疗效靶标。比如针对血管内皮生长因子(VEGF)的贝伐单抗，针对表皮生长因子受体(EGFR)的厄洛替尼、针对血管生长因子受体(VEGFR)的雷莫芦单抗等。这类药物通过抑制肿瘤血管生长来切断肿瘤营养来源，“饿死”肿瘤细胞，以限制肿瘤生长，驱动基因突变情况与抗血管类药物的使用没什么关系，因此也没必要进行基因检测。

　　所以肝癌患者都不需要进行基因检测了吗?

　　也不是。

　　国内首部《肝胆肿瘤分子诊断临床应用专家共识》中就指出：临床实践中，不推荐在靶向治疗或/和免疫治疗前常规行基因筛查检测，但：

　　肝细胞癌靶向治疗(索拉非尼、仑伐替尼、瑞戈非尼等)前，不推荐常规进行基因筛查预测疗效，但可结合临床实际情况或临床试验，对患者进行 RAS、MET、HRD、VEGFA 等基因检测，为肝细胞癌耐药后治疗及联合治疗提供参考依据;

　　临床中可结合实际情况或临床试验，尝试对 CCA/胆囊癌患者进行 FGFR、ERBB2、BRAF、IDH、HRD、PI3K/mTOR、FGF19等基因检测，探索患者个体化靶向治疗的新方案;

　　肝胆肿瘤免疫治疗前(PD-1单抗、PD-L1单抗、CTLA-4单抗)不建议通过常规基因筛查选择免疫治疗优选人群，但可结合临床实际情况或者临床试验，对患者进行组织学或血清学 PD-L1、TMB、MSI等检测，探索免疫治疗有效的分子诊断标志物;

　　由于肝癌及相关药物的特殊性，并非所有患者都需要行基因检测项目，但如果想要尝试指南以外的药物治疗，基因检测也不失为一种可行的选择，或许就能带来“生”的希望。

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