卵巢癌与基因检测的规范化

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2021,37(6)：605-609

DOI：10.19538/j.fk2021060102

【引用本文】高庆蕾.卵巢癌与基因检测的规范化[J].中国实用妇科与产科杂志，2021,37(6)：605-609.

作者：高庆蕾

基金项目：国家自然科学基金(81772787，82072889);CSCO领航肿瘤研究基金重点项目(Y-2019AZZD-0359)

作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院妇科肿瘤科

卵巢癌是致命的妇科恶性肿瘤，随着乳腺癌等其他肿瘤治疗效果的进步，其已跃居成为女性恶性肿瘤致死率最高的肿瘤类别。卵巢癌最重要的危险因素是有乳腺癌或卵巢癌家族史，约25%的卵巢癌是由遗传基因突变引起。BRCA1和BRCA2基因突变约占家族遗传性卵巢癌的40%，另外约25%(占所有卵巢癌/输卵管癌/腹膜癌的6%)是由BRCA1/2以外的基因突变引起，包括许多与范可尼贫血(Fanconi anemia，FA)途径或同源重组(homologous recombination，HR)有关的基因。随着基因组学以及相关靶向药物的研究进展和肿瘤精准治疗的全面推广，传统仅依靠病理类型、分级、分期为指导的治疗策略选择和遗传综合征筛选等方面的局限性逐渐凸显，而了解卵巢癌潜在的分子改变可更好地弥补这一缺陷，为患者提供更个体化的诊断、预测、预后和治疗策略，同时对其家庭成员的肿瘤防治也有临床意义。

目前，国内外指南均建议对所有卵巢癌患者进行基因检测，然而事实上只有约30%的患者接受了相关基因检测。本文对卵巢癌的基因检测适用人群、临床意义以及顺序时机等进行综合探讨分析，期望为基因检测更好地应用于临床实践提供更具指导性的依据。

1.针对不同患者进行恰当的基因检测

大约有15%～20%的上皮性卵巢癌携带BRCA1/2胚系突变(germline mutation，gBRCAm;13%～15%)或体系突变(somatic mutation，sBRCAm;6%～7%)。由于这些突变的高发生率以及针对BRCA突变靶向治疗策略的迅速发展，国内外指南均建议，所有诊断为上皮性卵巢癌的患者，不管其临床特征或家族肿瘤病史如何，都应在初始诊断时接受BRCA1和BRCA2的胚系突变检测，以确定治疗策略、患其他肿瘤的风险，以及对家庭成员进行相关基因检测的需要。

通常采取二代测序(next generation sequencing，NGS)检测以确定是否存在BRCA1/2胚系突变，对未携带致病性或可能致病性BRCA1/2胚系突变的患者，应进行肿瘤组织DNA的NGS检测以确定是否存在BRCA1/2体系突变。BRCA1和BRCA2是BRCA-FA途径的一部分，在HR过程中起到至关重要的作用，BRCA功能缺失将导致同源重组修复缺陷(homologous recombination deficiency，HRD)，除此以外，其他Fanconi基因也与卵巢癌的遗传易感风险相关，例如BRIP1(FANCJ)、RAD51C(FANCO)以及RAD51D，鉴于此，美国国立综合癌症网络(NCCN)指南推荐携带这些基因胚系突变的女性可考虑行预防性输卵管-卵巢切除术。

导致林奇综合征(Lynch syndrome)的错配修复基因(MLH1、MSH2、MSH6和PMS2)突变可预测卵巢癌、子宫内膜癌和结肠癌的患病风险。因此，建议卵巢癌患者可考虑进行多基因集(至少包括BRCA1、BRCA2、RAD51C、RAD51D、BRIP1、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2和PALB2)胚系测序检测，而不仅仅只是BRCA1/2的胚系突变检测。约10%～12%的上皮性卵巢癌存在错配修复缺陷(deficient mismatch repair，dMMR)，其中更多见于非浆液性癌。子宫内膜样癌(19.2%)、黏液性癌(16.9%)和透明细胞癌(11.5%)是dMMR占比最高的3种组织学类型，浆液性癌中dMMR发生率相对较低，约为1%～8%。因此，诊断为透明细胞、子宫内膜样或黏液性卵巢癌的患者应常规进行肿瘤组织的错配修复功能检测。临床医生应与熟悉遗传性癌症综合征诊断和管理的医疗保健人员(包括遗传咨询顾问)一起，进行卵巢癌患者的基因检测评估，以确定最适当的检测策略，并探讨阳性或阴性结果对一级或二级亲属的影响。卵巢癌患者如果携带已知的胚系致病性肿瘤易感基因突变或变异，则其一级或二级亲属应进行个体化的遗传风险评估、咨询和基因检测。

2.基因检测的临床实用性

近年来，大量临床研究证实BRCA突变状态可作为治疗反应、预后推测和靶向药物[例如聚腺苷二磷酸核糖聚合酶(poly ADP-ribose polymerase，PARP)抑制剂]适应性的生物标志物。同时，随着测序技术的迅速发展，以及对肿瘤分子分型的需求日益增长，卵巢癌基因检测在指导临床实践中取得了一系列突破性进展，例如，HRD检测进一步扩大了PARP抑制剂的获益人群，错配修复(MMR)基因检测可指导免疫治疗的选择等。

2.1 同源重组相关基因检测——BRCA1/2和HRD 目前，美国食品药品监督管理局(FDA)已相继批准3种PARP抑制剂(奥拉帕利、卢卡帕利和尼拉帕利)用于含铂化疗后完全或部分缓解的复发性卵巢癌的维持治疗，且无需BRCA突变或HRD检测。其中奥拉帕利、尼拉帕利已经在中国上市。尽管如此，多项随机对照试验(RCT)研究数据均显示，PARP抑制剂带来的无进展生存期(PFS)获益在BRCA突变(gBRCAm或sBRCAm)的卵巢癌中最显著，其次是HRD阳性的卵巢癌，BRCA野生型和HRD阴性的卵巢癌获益最小。

SOLO-1研究中，BRCA突变的晚期上皮性卵巢癌患者，在初始含铂化疗缓解后应用奥拉帕利一线单药维持治疗，可将其复发或死亡的风险下降70%，中位PFS延长3年以上。基于SOLO-1研究的阳性结果，2018年12月FDA批准奥拉帕利用于新诊断携带致病或可能致病BRCA突变的卵巢癌患者，在一线含铂化疗达到完全或部分缓解后的维持治疗。随后，2019年底，3项Ⅲ期临床研究(VELIA、PRIMA和PAOLA-1)结果同时发布，进一步肯定了PARP抑制剂在一线维持治疗的价值，以上3项研究均提示，携带BRCA突变的卵巢癌患者从PARP抑制剂治疗中获益最大。

根据以上多项临床研究结果，建议诊断为上皮性卵巢癌的患者，如经基因检测确定携带致病或可能致病的BRCA1/2基因突变，应针对初治或复发的不同情况，给予FDA批准的适应证范围内的治疗。携带BRCA1/2基因的致病或可能致病突变的患者对FDA批准的治疗方案(比如PARP抑制剂)有更高的反应率。除BRCA1/2基因突变外，其他同源重组修复(homologousrecombination repair，HRR)的基因突变(例如RAD51C、RAD51D和PALB2)，或BRCA1甲基化也会导致HRD，HRD也常用于指导卵巢癌患者的治疗选择。此外，BRCA基因的逆转突变可重新恢复同源重组修复功能完整(homologousrecombination proficiency，HRP)，这意味着HRD状态是一个复杂且动态的表型。

目前，HRD检测均采用NGS的方法，主要分为3类：

(1)HRR通路相关基因检测。

(2)基因组瘢痕或突变特征的检测。

(3)功能检测。目前，国际上只有2个HRD检测产品在Ⅲ期临床研究中得到验证，且经FDA批准，分别为FoundationFocus™ CDxBRCA LOH和MyriadmyChoice® CDx。国内HRD检测的产品尚不成熟，处于研发阶段，缺乏临床试验的验证，暂无成形的产品获批。VELIA 研究中，HRD/BRCA野生型和HRP卵巢癌，维利帕尼的风险比(hazard ratio，HR)相似(0.74vs. 0.81)。PRIMA研究中，通过Myriad myChoice®CDx检测评估HRD状态对患者进行分层，亚组分析显示，除BRCA突变外，HRD检测对尼拉帕利的获益预测并不十分理想。PAOLA-1研究中，对HRD检测的探索性分析显示，奥拉帕利联合贝伐珠单抗组对比贝伐珠单抗联合安慰剂组，其疗效获益在HRD阳性(无论其BRCA突变状态)卵巢癌患者中显著，而在HRP/HRD未知的卵巢癌患者中获益不明显。因此，目前无强有力的证据支持使用现有的HRD检测方法作为卵巢肿瘤的常规基因检测，其主要用于指导一线新诊断卵巢癌的治疗方案选择。见表1。

2.2 错配修复相关基因检测——dMMR/MSI和TMB 2017年5月，FDA批准PD-L1免疫抑制剂帕博利珠单抗用于治疗高度微卫星不稳定(MSI-H)或错配修复缺陷(dMMR)的不可切除或转移性实体瘤患者。这为MSI-H/dMMR的复发性卵巢癌患者提供了另一种治疗选择。因此，建议复发性上皮性卵巢癌患者，若经基因检测确定为MSI-H/ dMMR，应给予FDA批准的适应证范围内的治疗。

多种检测方法均可对MMR通路进行评估，聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)可用来检测特异的微卫星(microsatellite，MS)序列扩增判定MSI状态，免疫组化(immunohistochemistry，IHC)可检测肿瘤组织中错配修复蛋白(MLH1、MSH2、MSH6及PMS2)的表达;大量研究显示，MMR免疫组化检测结果与MS的PCR检测结果有高度一致性，灵敏度92%，特异度可达100%。NGS方法也可用于检测MSI，通过对已知MS位点的靶向测序或运用新的信息学算法分析MS区域，来判定MSI状态。通过靶向NGS结合特定算法可评估肿瘤组织的突变状态，例如肿瘤突变负荷( tumor mutational burden，TMB)，也可用于推测dMMR。2020年6月，FDA批准帕博利珠单抗用于治疗经既往治疗后进展且无满意的替代治疗可选择、TMB-H(≥10突变/Mb)的不可切除或转移性实体瘤。因此，对于无其他替代治疗方案的复发性卵巢癌患者，若经基因检测确定为TMB-H，应给予FDA批准的适应证范围内的治疗。然而，需要注意的是，目前尚无任何前瞻性研究基于以上检测方法证实dMMR/MSI/TMB在卵巢癌中的效用，也无前瞻性研究基于以上检测预测卵巢癌患者对帕博利珠单抗及其他免疫检测点抑制剂的反应。

3.基因检测的顺序和时机

上文我们提到，基因检测的结果可直接影响卵巢癌患者治疗策略的选择，因此，所有上皮性卵巢癌患者一经诊断，建议立刻进行基因检测，那么最佳的检测顺序和时机应如何界定?Jorge等研究发现，同时对配对的胚系和肿瘤样本进行NGS检测，会影响约25%的患者的治疗决策，其中16%的患者携带体系突变(BRCA1、BRCA2、RAD51B、BRIP1)，另外7%的患者携带胚系突变(BRCA1、BRCA2、PMS2)。胚系突变检测阴性或意义不明的患者，42%可通过配对的体系突变检测获得有意义的分子改变信息。Study 19研究显示，NGS检测出10%的患者携带BRCA1/2体细胞突变不伴有胚系突变。因此，建议既往未做过胚系检测的上皮性卵巢癌患者，一经诊断应立即进行胚系基因检测，例如BRCA1/2和其他卵巢癌的易感基因。

不携带BRCA1/2胚系突变的患者，应进行肿瘤组织的BRCA1/2体系突变检测，以指导后续治疗的选择。对已经完成初始治疗尚处于观察期的患者，可推迟至疾病复发时再进行BRCA1/2体系突变检测，以期为患者提供更多的治疗选择。另外，虽然有研究显示，复发的卵巢癌样本中可检测到次级的BRCA1/2或RAD51C/RAD51D突变，但这些分子改变并不能为已接受过PARP抑制剂后进展的患者带来任何治疗决策的获益。因此，对于既往已做过体细胞基因检测的患者，不建议重复进行体系基因检测。

4.结语及展望

在临床工作中，推荐卵巢癌患者进行基因检测前，应与患者及家属充分交流，用通俗易懂的语言解释检测的必要性和利弊，同时应结合患者的经济条件、病情、家族病史等因素选择最适合的基因检测项目，对于胚系检测阳性的患者应建议其一级、二级亲属进行遗传咨询。近年来，上皮性卵巢癌的治疗，尤其是一线治疗，处在飞速发展的阶段;其中最具代表性的是基于基因检测的PARP抑制剂的应用，已经成为卵巢癌一线维持治疗的A类推荐，这彻底改变了卵巢癌的全程管理模式。

卵巢癌有望慢慢转变为一种慢性疾病，甚至有乐观的观点认为部分患者可能会痊愈。PARP抑制剂的成功，极大地鼓舞了科学家和临床医生去进一步探索更多的可能治疗策略，推动了基于基因检测的靶向治疗领域(包括基础研究、转化研究和临床研究等)的蓬勃发展。我们相信随着基因检测技术的发展和治疗方法的不断推陈出新，将会为卵巢癌的治疗带来更多希望的曙光。(参考文献略)

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