基因检测科普之肺癌 推荐必检基因

　　肺癌是我国及世界各国发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一。2022年中国的所有恶性肿瘤新发病例中肺癌排名第1位，占18.06%，而肺癌死亡人数占中国恶性肿瘤死亡总数的23.9%，同样排名第1位。

　　随着精准医疗技术的不断发展，靶向药物广泛应用于肺癌患者的治疗中，并能够显著提高患者的生活质量。在实施靶向药物治疗之前，分子病理检查是必不可少的前提条件。最新发布的肺癌诊疗指南推荐了必须进行检测的基因、检测说明以及对样本检测的要求等方面内容。据此可以更加准确地判断患者是否适合使用靶向药物治疗，并为治疗方案提供更有力的支持。

　　肺癌分子病理学检测

　　除酸处理的标本外，甲醛固定、石蜡包埋标本、细胞块和细胞涂片均适用于分子检测。所有待检测组织学和细胞学标本需经过病理医师质控，评估肿瘤类型、细胞含量、坏死率，筛选适合分子检测的组织学类型，并确保有足量肿瘤细胞提取DNA或RNA(1类推荐证据)。如具备条件可进行肿瘤富集操作(2A类推荐证据)。

　　01、尽量保留足够组织进行分子检测

　　标本常规组织学诊断后尽量保留足够组织进行分子生物学检测，根据分子分型指导治疗(1类推荐证据);

　　晚期NSCLC组织学诊断后需保留足够组织进行分子生物学检测，根据分子分型指导治疗(2A类推荐证据)。

　　02、含腺癌成分的NSCLC分子检测说明

　　含腺癌成分的NSCLC，无论其临床特征(如吸烟史、性别、种族或其他等)，应常规行EGFR、间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)重排、ROS1重排、BRAF V600突变、RET重排、MET14外显子跳跃突变、NTRK1/2/3重排的分子生物学检测(1类推荐证据)，ⅠB~Ⅲ期术后患者手术病理标本需常规行EGFR突变检测(1类推荐证据)。

　　检测方法应选择经国家官方批准的试剂和平台设备，也可使用获官方批准的二代测序(next generation sequencing，NGS)检测试剂平台。

　　组织有限和(或)不足以进行分子生物学检测时，可利用血浆游离DNA检测EGFR突变(2A类推荐证据)。

　　03、NSCLC推荐必检基因

　　NSCLC推荐检测必检基因为EGFR、ALK、ROS1、RET、BRAFV600和MET14外显子跳跃突变、KRAS、NTRK(1类推荐证据)，扩展基因为包括MET扩增或过表达、人类表皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor receptor-2，HER2)等(2A类推荐证据)。

　　采用经过验证的NGS平台或RT-PCR多基因联检平台可同时检测全部必检基因和扩展基因;

　　若组织标本不可及，可考虑利用血浆循环肿瘤DNA(circulating tumor DNA，ctDNA)进行检测(2B类推荐证据)。

　　04、耐药后基因检测

　　对于EGFR-TKI耐药患者，建议二次活组织检查进行继发耐药基因检测：

　　(1)EGFR T790M检测;对于无法获取组织的患者，可用ctDNA行EGFR T790M检测(2A类推荐证据)。当ctDNA阴性时，仍应建议患者行组织检测以明确EGFR T790M突变状态。

　　(2)MET扩增检测(2B类推荐证据)。原发肿瘤和转移病灶均适于靶向驱动基因检测(1类推荐证据)。

　　05、肿瘤免疫治疗患者的筛选方法

　　(1)免疫组化检测NSCLC的PD-L1表达情况可发现可能对免疫治疗有效的患者。免疫组化检测PD-L1有多种克隆号的抗体，对应不同的治疗药物，判定标准需参阅各试剂盒的使用说明，负责诊断的病理医师须通过相应的判读培训(2B类推荐证据)。

　　(2)肿瘤突变负荷(tumor mutation burden，TMB)可能是预测免疫治疗效果的又一标志物。目前，在TMB检测方法及阈值的选择上还无统一的标准(3类推荐证据)。

　　肺癌免疫组织化学检测

　　对于小活检标本谨慎使用免疫组织化学染色，以便保留组织用于治疗相关检测。

　　神经内分泌标志物

　　常用神经内分泌标志物抗体包括Syn、CgA、CD56和INSM1，转录因子ASCL1、NEUROD1和POU2F3对于 NECs的诊断有帮助，特别是在经典神经内分泌标志物阴性的情况下(2B类推荐证据)。

　　大部分SCLC有RB蛋白丢失和p53过表达或不表达。Ki-67是鉴别SCLC和AC的重要指标，尤其是针对难以计数核分裂的小活检标本，Ki-67在SCLC中一般为30%~100%，在类癌中<30%。

　　形态不明确的肺癌

　　活检标本使用1个腺癌标志物TTF-1和1个鳞状细胞癌标志物(P40)可以解决绝大部分NSCLC的分型问题。对于手术标本：

　　(1)使用一组抗体鉴别腺癌、鳞状细胞癌;

　　(2)当出现神经内分泌形态时，用一组分子标志物证实神经内分泌分化;

　　(3)对于分化差的癌或恶性肿瘤，可行NUT、SMARCA4(BRG-1)和(或)INI-1、SOX-2等免疫组化检测，以除外NUT癌、SMARCA4-UT等少见组织学类型;

　　(4)对于具有明显淋巴细胞浸润的低分化癌或非角化型鳞癌进行EBER原位杂交检测。

　　晚期NSCLC

　　对于晚期NSCLC，与驱动基因检测同样重要的是应检测程序性细胞死亡配体1(programmed death ligand-1，PD-L1)的表达情况(2A类推荐证据)。

　　肺癌病理学评估

　　病理学评估的目的在于明确病变性质并为临床病理分期提供相关信息，同时还包括分子检测标本的质量控制。病理学评估标本类型包括活检标本、细胞学标本、手术切除标本及拟进行分子检测的其他标本。

　　活检标本或细胞学标本

　　(1)依据2021年版WHO分类准确诊断，病理诊断同时尽可能保留足够标本进行分子生物学和免疫治疗相关检测(1类推荐证据)。

　　(2)治疗后疾病进展的患者再次活检时，在明确组织类型前提下，根据诊治需求做相应的分子病理检测(2A类推荐证据)。

　　(3)争取明确组织亚型，当标本无明显分化或表型特征时才可诊断非小细胞癌非特指型(non-small cell carcinoma-not otherwise specified，NSCC-NOS;2A类推荐证据)。

　　(4)对于细胞学标本，尽可能同时制作细胞蜡块(2B类推荐证据)。

　　手术切除标本

　　手术切除标本用于明确肿瘤的性质和组织类型、肿瘤分期、分子病理检测和预后相关信息，包括肿瘤大小、周围组织侵犯情况、手术切缘及淋巴结转移等(2A类推荐证据)。

　　(1)淋巴结转移数目及部位需要在报告内详细标明，原发肿瘤浸润至邻近淋巴结应诊断为淋巴结转移;

　　(2)可疑胸膜侵犯时应使用弹力纤维特殊染色进一步证实;

　　(3)气腔内播散(spread through air spaces，STAS)建议在报告中注明(2B类推荐证据);

　　(4)对肿瘤大小以及肿瘤与手术切缘、周围组织等的距离应当进行准确测量，测量精度为mm;

　　(5)对于肺内多发病灶，建议按照国际分类标准推荐的方法评估各病灶的关系。

　　新辅助治疗后肺癌手术切除标本病理评估

　　NSCLC采用新辅助治疗(如化疗、放化疗、分子靶向治疗、免疫治疗或未来新疗法，单药或者联合给药)，病理学评估能够较准确反映临床疗效，是新辅助治疗后疗效评估的重要方法。

　　对所有带瘤床的切片采用半定量评估方法综合评估瘤床内的主要成分百分比，目前推荐评估3种主要成分，包括残存活肿瘤细胞、坏死和间质(间质主要为纤维组织和炎性病变)，3种成分之和为百分之百。

　　主要病理缓解(major pathologic response，MPR)是指新辅助治疗后肿瘤床内的残存活肿瘤细胞的百分比≤10%，无论淋巴结内有无活肿瘤细胞残存;病理完全缓解是指新辅助治疗后瘤床内和淋巴结内均无残存活肿瘤细胞。目前，对于淋巴结病理反应评估的临床意义尚不明确。

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